2023年，在縣委、縣政府的堅強領導下，贛州市醫療保障局大余分局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，扎實推進醫保法治政府建設，依法行政，嚴格執行各項政策法規，規范行使職權，取得了一定成績。現將我分局2023年法治政府建設情況報告如下：
一、主要舉措和成效
（一）加強組織領導，健全規章制度。一是嚴格落實第一責任人責任。大余分局高度重視法治政府建設工作，主要負責人認真履行法治建設第一責任人職責，形成一把手牽頭抓總，分管領導具體負責，各股室全力配合的工作格局。二是積極謀劃推動法治建設。召開專題會議，研究支付方式改革、基金監管、醫保經辦服務等群眾關心的重點問題、社會關注的熱點問題、工作中的難點問題，為推進法治建設提供保障、創造條件。
（二）加強法治學習，提高執法水平。深入學習貫徹習近平總書記全面依法治國新理念新思想新戰略，定期召開會議，研究解決本局法治建設重大問題。嚴格落實領導干部尊法學法守法用法各項制度，依照全面建設法治機關的各項要求，學習習近平總書記關于全面依法治國的重要論述。組織全局干部職工學習《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國行政處罰法》《中華人民共和國行政強制法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等各項法律政策，了解和掌握全面推進依法治國的重大意義和總體要求，積極組織干部職工參加法律考試，強化全局普法氛圍，落實法治宣傳教育和法治重點工作。多措并舉提高法治宣傳效果，充分利用各類普法陣地、普法平臺、普法載體等，通過單位宣傳電子屏、現場普法宣傳、自學與集中學習等多種方式開展法治宣傳教育活動，努力提高法治思維和依法行政能力。
（三）聚焦基金安全，監管能力有提升。緊扣“安全規范用基金，守好人民‘看病錢’”主題，持續當好醫保政策宣講員。通過線上線下培訓會和新媒體平臺、手機短信等，開展政策法規解讀；利用LED屏、電視臺、播放宣傳片、播放宣傳音頻，醫保知識競答、朋友圈接力，宣傳醫保基金監管法規與政策，調動全社會參與基金監管積極性，營造“不能騙、不敢騙、不想騙”的濃厚氛圍。縣人民醫院制作宣傳小視頻在縣融媒體播放，縣婦女兒童醫院等29家醫療機構醫務人員既當演員又當醫保政策宣傳員，分別制作醫保政策小視頻在醫療機構及朋友圈中播放宣傳，營造濃厚宣傳氛圍。
二、特色亮點工作
（一）加強普法教育，狠抓法治宣傳。多維度全方位做好醫保基金安全宣傳，緊扣“安全規范用基金，守好人民‘看病錢’”活動主題，做好“部署＋實踐”“視覺＋聽覺”“線上+線下”“培訓+競賽”“宣傳+互動”“監管+約談”等，有力推動醫保基金監管宣傳走深走實，積極營造社會各界共同關注、支持、參與醫保基金安全使用和監管的良好環境。2023年，大余分局充分利用各醫保經辦窗口、各定點醫藥機構的電子屏幕滾動播放打擊欺詐騙保宣傳標語、舉報電話，印制并張貼海報1300張，發放宣傳折頁3000份，制作打擊欺詐騙保特色宣傳小視頻1條，在11個鄉鎮廣播站循環播放打擊欺詐騙保方言順口溜。
（二）加大執法力度，嚴守基金安全。把加強醫保基金使用監管作為首要職責，先后召開全縣定點醫藥機構座談會，開展信用承諾工作，簽訂信用承諾書，提醒醫藥機構切實履行醫保基金安全使用主體責任。2023年，根據市局移交的舉報線索、使用智慧醫保刷卡系統發現問題、省級飛行檢查發現問題、精神病醫院領域醫療亂象整治及市局檢測中心下發的疑似違規線索等專項行動，組織監管力量開展自查自糾與現場稽核檢查，全年查處醫藥機構89家次，拒付（追回）違規基金282.38萬余元，行政處罰10.19萬元 ，并對整改效果進行監督。
（三）壓實“網格化”監管，持續當好醫保基金監管員。優化了“網格”基金監管人員，壓實監管責任，按照月初有目標、月中有督查、月底有結果，實現了稽核檢查全覆蓋。強化部門聯動，持續當好醫保基金協管員。主動與縣衛健、市監等部門加強聯系，建立醫保、衛健、市監三部門聯席會議制度，強化部門聯動，形成監管合力。制定了進一步打擊欺詐騙保規范醫療機構診療行為整治行動實施方案，建立了工作聯絡人制度，構建“醫、患、管”三個環節同頻共振的綜合監管體制。
三、存在的問題及不足
（一）法治人才隊伍建設有待加強。醫療保障工作專業性、政策性較強，相對于全面建設醫保法治政府的新形勢、新任務、新要求，法治專業人才缺乏，廣大干部職工的學法用法水平還有待進一步提高。
（二）社會齊抓共管水平有待提高。雖然通過政府網站、公眾號等渠道發布征集欺詐騙保行為線索的公告，但是參保群眾站在維護自身利益、礙于情面等原因，不愿積極大膽舉報違規線索，形成社會齊抓共管的態勢任重道遠。
（三）信息化支撐不足。目前的省醫保信息系統平臺醫藥機構的相關數據還不能實時查詢和導出，導致監管工作不能及時調取定點醫藥機構相關醫保數據，給稽核人員現場稽核執法和取證帶來困難。
四、2024工作要點
（一）加強隊伍素質建設。認真落實黨組管黨治黨主體責任，統籌推進法治政府建設，堅持法治政府建設與醫保業務工作同推進、同落實。強化政治理論學習，堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大精神，進一步學深悟透習近平法治思想，更加自覺把醫保法治工作放到全面依法治國大局中謀劃和推動。
（二）依規依法履職盡責。貫徹執行上級各項醫保政策，堅持以人民為中心，健全醫保相關制度。嚴格開展醫保基金監管，加強醫保基金監管法律法規宣傳，開展醫保基金使用專項檢查，聚焦醫保服務違規行為，暢通線索舉報渠道，加大打擊欺詐騙保懲處力度。加快推進“智慧醫保”建設，提升線上監管能力。
（三）多措并舉接受監督。持續通過網站發布、基層宣講、媒介傳播等形式，廣泛宣傳醫保法律法規、政策、便民信息，提高醫保社會知曉度。堅持深入基層，傾聽民意民情，收集掌握醫保領域群眾最關心的問題。扎實開展社會滿意度測評、政務服務“好差評”工作，不斷優化醫保服務營商環境，助力全縣經濟社會高質量發展。
（四）強化醫保監管，進一步織密醫保基金監管網。一是持續把打擊欺詐騙保作為首要任務，加強對醫保“兩定”機構的監管；二是完善醫保、衛健、市監部門聯動機制，持續提升監管合力，按照月初有目標、月中有督查、月底有結果，實現稽核檢查全覆蓋；三是加強基金安全運行監管，做好醫療保障基金監管信用體系建設，做好智能審核監控系統“疑點數據”審核工作。四是落實醫療保障駐院巡查及意外傷害巡（協）查工作，促進醫保定點醫療機構規范醫療服務行為、行業規范和自我約束，引導定點醫療機構依法、合理使用醫療保障基金，有效保障醫保基金安全運行。
贛州市醫療保障局大余分局
2024年2月29日
