醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)作為深化醫(yī)療保障制度改革、推進(jìn)國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的戰(zhàn)略性、基礎(chǔ)性工程，正以前瞻性的頂層設(shè)計(jì)、系統(tǒng)性的框架構(gòu)建、協(xié)同性的落地應(yīng)用，為醫(yī)保事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展注入強(qiáng)勁動(dòng)能。中國(guó)醫(yī)保成功實(shí)現(xiàn)了從信息割裂到全國(guó)協(xié)同、從經(jīng)驗(yàn)管理到數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的歷史性跨越，開啟了以標(biāo)準(zhǔn)化賦能精準(zhǔn)治理、智慧服務(wù)的新紀(jì)元。
“三統(tǒng)一”筑牢標(biāo)準(zhǔn)基石醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化非一日之功，其核心在于以統(tǒng)一性破解歷史頑疾。國(guó)家醫(yī)保局成立以來，始終秉持以人民健康為中心的發(fā)展思想，將信息化標(biāo)準(zhǔn)化置于核心，以“三統(tǒng)一”為軸，編織出醫(yī)保數(shù)據(jù)互聯(lián)互通的基礎(chǔ)經(jīng)緯。
統(tǒng)一數(shù)據(jù)編碼：構(gòu)建“醫(yī)保普通話”統(tǒng)一編碼是消除歧義、實(shí)現(xiàn)對(duì)話的前提。國(guó)家醫(yī)保局以破釜沉舟之勢(shì)，系統(tǒng)構(gòu)建覆蓋醫(yī)保全鏈條的23項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)。其精髓在于“一項(xiàng)一碼、一物一碼、一人一碼”：從藥品（西藥、中成藥、中藥飲片、中藥顆粒劑、醫(yī)院制劑）、可單獨(dú)收費(fèi)的醫(yī)用耗材、體外診斷試劑（主劑、輔劑），到醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目、醫(yī)保門診慢特病病種，再到醫(yī)保管理服務(wù)單位及人員（兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥護(hù)技、藥師、護(hù)理服務(wù)人員），均被賦予唯一身份標(biāo)識(shí)。這如同為紛繁復(fù)雜的醫(yī)保元素建立了精準(zhǔn)“身份證”系統(tǒng)，強(qiáng)調(diào)類間非重疊，確保數(shù)據(jù)在源頭即具備唯一性與可比性，徹底終結(jié)了“同物異名、同名異物”的亂象，為全國(guó)數(shù)據(jù)通聯(lián)打下最堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)：打造鮮活“數(shù)據(jù)畫像”編碼的價(jià)值不止于符號(hào)本身，更在于其承載的豐富、動(dòng)態(tài)和結(jié)構(gòu)化的信息。國(guó)家醫(yī)保局搭建了統(tǒng)一的動(dòng)態(tài)維護(hù)平臺(tái)，統(tǒng)一了藥耗注冊(cè)、政策參數(shù)等68個(gè)關(guān)鍵數(shù)據(jù)集和醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目名稱等991個(gè)數(shù)據(jù)元的采集規(guī)范。指標(biāo)、術(shù)語、符號(hào)、圖像、數(shù)字等在此匯聚，形成每個(gè)編碼對(duì)象立體的“數(shù)據(jù)畫像”。平臺(tái)運(yùn)行恪守“誰的數(shù)據(jù)誰負(fù)責(zé)”原則，由遍布全國(guó)的120余萬活躍維護(hù)人員（數(shù)據(jù)所有者或其授權(quán)人）依據(jù)證照，進(jìn)行“7×24”小時(shí)不間斷的網(wǎng)上申報(bào)、反饋、公示與查詢，年均維護(hù)量超億次。不僅鑄就了規(guī)模巨大的醫(yī)保編碼基礎(chǔ)信息庫(kù)，更確保了數(shù)據(jù)的鮮活性、準(zhǔn)確性與權(quán)威性，為決策提供源源不斷的“活水”。
這一與時(shí)代同步、具有中國(guó)特色的醫(yī)保基礎(chǔ)數(shù)據(jù)標(biāo)注載體，培育了良好的醫(yī)保數(shù)據(jù)標(biāo)注生態(tài)，在守護(hù)全體人民生命健康的同時(shí)，也為助力醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展、構(gòu)建現(xiàn)代化醫(yī)療保障治理體系提供持續(xù)的動(dòng)力源泉。
統(tǒng)一應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)：暢通數(shù)據(jù)流轉(zhuǎn)“大動(dòng)脈”數(shù)據(jù)采集與應(yīng)用路徑的統(tǒng)一，則是實(shí)現(xiàn)高效協(xié)同的關(guān)鍵。通過制定統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、接口規(guī)范和編碼體系，構(gòu)建“書同文、車同軌”的數(shù)據(jù)生態(tài)。打造以大數(shù)據(jù)為核心要素的創(chuàng)新引擎，通過頂層設(shè)計(jì)，建立了數(shù)據(jù)共享授權(quán)機(jī)制，明確數(shù)據(jù)“誰產(chǎn)生、誰負(fù)責(zé)，誰使用、誰受益”的原則，搭建數(shù)據(jù)橋梁實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)供給，實(shí)現(xiàn)了“三醫(yī)”數(shù)據(jù)的可比、可算、可用。為開展精準(zhǔn)參保擴(kuò)面、健全藥耗治理機(jī)制、電子處方流轉(zhuǎn)辦法、推進(jìn)醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)、異地就醫(yī)結(jié)算、高效辦成一件事、探索實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金“即時(shí)結(jié)算、直接結(jié)算、同步結(jié)算”模式等，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保領(lǐng)域所有業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)化，所有數(shù)據(jù)業(yè)務(wù)化，增強(qiáng)了人民群眾的獲得感。
2024年，全國(guó)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作組的應(yīng)運(yùn)而生，標(biāo)志著醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)正式邁入體系化、專業(yè)化、可持續(xù)發(fā)展的提檔升級(jí)新階段。工作組成立一年來，認(rèn)真貫徹黨的二十大和二十屆二中全會(huì)精神，充分發(fā)揮標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)保領(lǐng)域的基礎(chǔ)資源作用與創(chuàng)新引擎作用，從頂層設(shè)計(jì)到場(chǎng)景應(yīng)用，從技術(shù)突破到制度創(chuàng)新，各個(gè)環(huán)節(jié)都充分彰顯了標(biāo)準(zhǔn)在推動(dòng)數(shù)據(jù)要素深度融合，重塑醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同生態(tài)方面的核心效能。醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)的制修訂，契合了做強(qiáng)做優(yōu)做大新時(shí)期醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的高遠(yuǎn)要求。目前，已梳理形成54項(xiàng)國(guó)標(biāo)三年計(jì)劃，出臺(tái)《醫(yī)療保障信息平臺(tái)便民服務(wù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范》1項(xiàng)國(guó)標(biāo)，另將《醫(yī)療保障基礎(chǔ)信息業(yè)務(wù)分類與編碼第1部分：通用要求》《基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記服務(wù)規(guī)范》2項(xiàng)國(guó)標(biāo)列入2025年制修訂計(jì)劃，并啟動(dòng)5項(xiàng)國(guó)標(biāo)預(yù)研，為標(biāo)準(zhǔn)化航程注入強(qiáng)勁新動(dòng)能。
“四兼顧”引領(lǐng)科學(xué)發(fā)展統(tǒng)籌規(guī)劃設(shè)計(jì)，引領(lǐng)數(shù)字醫(yī)保建設(shè)高質(zhì)量發(fā)展。面對(duì)醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的迫切需求與復(fù)雜多元的應(yīng)用場(chǎng)景，全國(guó)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作組以《醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作指導(dǎo)意見》為藍(lán)圖，規(guī)劃了以基礎(chǔ)、管理、公共服務(wù)、監(jiān)管評(píng)價(jià)四大支柱為核心的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)體系，并制定了清晰的“立標(biāo)、轉(zhuǎn)標(biāo)、升標(biāo)”路線圖。在推進(jìn)過程中，始終堅(jiān)持“四個(gè)兼顧”的科學(xué)方法論。
一是尋求最大共識(shí)，兼顧公允性與權(quán)威性。標(biāo)準(zhǔn)制定并非憑空再造，而是立足醫(yī)保職能，積極采用或引用國(guó)際、國(guó)家、行業(yè)現(xiàn)有成熟標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)技術(shù)法規(guī)文獻(xiàn)，確保其權(quán)威高度。同時(shí)，秉持務(wù)實(shí)理念，運(yùn)用“最大公約數(shù)”思維和“最小改造法”原則，尤其在涉及跨部門協(xié)調(diào)時(shí)，建立利益相關(guān)者的有效參與機(jī)制，凝聚多方共識(shí)，增強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)的公允性與普適性，使其能在全國(guó)范圍內(nèi)順暢推行，降低制度轉(zhuǎn)換成本。
二是致廣大而盡精微，兼顧科學(xué)性與適用性。標(biāo)準(zhǔn)制定既要建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)體系和賦碼體系，又要保證標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)部的統(tǒng)一（包括標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)統(tǒng)一、文體統(tǒng)一、術(shù)語統(tǒng)一和形式統(tǒng)一）、系列標(biāo)準(zhǔn)與每類標(biāo)準(zhǔn)的基本要素一致，以確保標(biāo)準(zhǔn)的邏輯清晰，易于理解和應(yīng)用。同時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)必須“接地氣”，緊密契合醫(yī)保經(jīng)辦、結(jié)算、監(jiān)管、服務(wù)等實(shí)際業(yè)務(wù)場(chǎng)景的迫切需求，具備高度的可操作性，避免成為“空中樓閣”。三是錨定核心基準(zhǔn)，兼顧穩(wěn)定性與唯一性。基礎(chǔ)信息編碼數(shù)據(jù)庫(kù)是醫(yī)保運(yùn)行的“定盤星”。如編碼標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建是將穩(wěn)定、共性的核心要素前置，通過科學(xué)編碼結(jié)構(gòu)予以鎖定，確保其長(zhǎng)期穩(wěn)定可靠。嚴(yán)格執(zhí)行“一業(yè)務(wù)一編碼”原則，確保每個(gè)對(duì)象編碼的碼位組合具有嚴(yán)格唯一性，杜絕重碼歧義。這種穩(wěn)定性與唯一性的融合，是海量數(shù)據(jù)精準(zhǔn)管理、歷史信息有效追溯、業(yè)務(wù)流程順暢運(yùn)行的基石。
四是構(gòu)建開放空間，兼顧先進(jìn)性與前瞻性。在數(shù)字化智能化的大時(shí)代，標(biāo)準(zhǔn)擁抱新技術(shù)，進(jìn)行了洞察前瞻性的戰(zhàn)略儲(chǔ)備，做到可擴(kuò)展、可維護(hù)。在制定價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范上，提前預(yù)置了聚焦填補(bǔ)治療空白、顛覆診療方式、代表發(fā)展前沿、解決醫(yī)患痛點(diǎn)的科學(xué)技術(shù)，人工心臟、人工耳蝸、人工喉、質(zhì)子放療、腦機(jī)接口等領(lǐng)域新產(chǎn)品、新設(shè)備的新增價(jià)格項(xiàng)目達(dá)100余項(xiàng)。致力于實(shí)現(xiàn)醫(yī)院收費(fèi)的透明化、患者付費(fèi)的清晰化以及醫(yī)保支付的科學(xué)化。同時(shí)，確保標(biāo)準(zhǔn)體系能夠靈活應(yīng)對(duì)政策調(diào)整、技術(shù)迭代和資源配置的動(dòng)態(tài)變化，實(shí)現(xiàn)自我更新與優(yōu)化，從而持續(xù)保持其先進(jìn)性和前瞻性，更好地適應(yīng)新需求與新挑戰(zhàn)并引領(lǐng)社會(huì)發(fā)展。
“多協(xié)同”打通標(biāo)準(zhǔn)化全鏈路標(biāo)準(zhǔn)的生命力在于應(yīng)用。攻克貫標(biāo)“硬骨頭”，須突破傳統(tǒng)路徑依賴，以創(chuàng)新思維、技術(shù)賦能和系統(tǒng)集成，將“宣標(biāo)、對(duì)標(biāo)、達(dá)標(biāo)、用標(biāo)”串聯(lián)成環(huán)，多元協(xié)同驅(qū)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用全面提速提質(zhì)。
“宣標(biāo)+建庫(kù)”同頻：從知標(biāo)到懂標(biāo)醫(yī)保部門、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、藥械企業(yè)是標(biāo)準(zhǔn)的“主人翁”。宣貫必須聚焦聚力、精準(zhǔn)滴灌。一是對(duì)象化分眾化。針對(duì)管理者、技術(shù)人員、一線窗口等不同群體，定制培訓(xùn)內(nèi)容，變“大水漫灌”為“精準(zhǔn)滴灌”。工作組成立首年即制作發(fā)布“一圖讀懂”長(zhǎng)圖、標(biāo)準(zhǔn)化專刊，有效提升全員認(rèn)知。二是案例化場(chǎng)景化。廣泛收集并生動(dòng)呈現(xiàn)貫標(biāo)用標(biāo)的真實(shí)案例，通過現(xiàn)場(chǎng)實(shí)操演示，直觀解答“標(biāo)準(zhǔn)是什么、有何用、如何用、好不好用”的核心問題，消除應(yīng)用畏難情緒。三是動(dòng)態(tài)庫(kù)保活力。持續(xù)優(yōu)化編碼標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)維護(hù)平臺(tái)，最大化兼容各級(jí)醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店、企業(yè)需求。嚴(yán)格執(zhí)行“統(tǒng)一授權(quán)、分類維護(hù)、專家論證、動(dòng)態(tài)更新”流程，確保數(shù)據(jù)庫(kù)信息常新、準(zhǔn)確、有效，成為標(biāo)準(zhǔn)落地不竭的“源頭活水”。四是運(yùn)用聯(lián)邦學(xué)習(xí)技術(shù)，在確保數(shù)據(jù)不離開原始區(qū)域的前提下，實(shí)現(xiàn)多方聯(lián)合建模。“對(duì)標(biāo)+達(dá)標(biāo)”并舉：從對(duì)齊到閉環(huán)推動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)融入日常，需建立長(zhǎng)效機(jī)制與剛性約束。一是常態(tài)化對(duì)標(biāo)，建立業(yè)務(wù)部門牽頭、網(wǎng)信部門支撐、多方協(xié)同的常態(tài)化工作機(jī)制。規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)版本管理與數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)下發(fā)，為用戶順暢更新奠定基礎(chǔ)。例如，面對(duì)新啟用的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目編碼01版，嚴(yán)格執(zhí)行“先立后破、無縫銜接”，保障群眾就醫(yī)、醫(yī)院收費(fèi)平穩(wěn)過渡。二是剛性化達(dá)標(biāo)，將達(dá)標(biāo)驗(yàn)收嵌入關(guān)鍵環(huán)節(jié)。完善考核指標(biāo)與評(píng)估辦法，建立激勵(lì)約束與優(yōu)化改進(jìn)機(jī)制。關(guān)鍵一招是將貫標(biāo)達(dá)標(biāo)情況納入醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理和基金監(jiān)管范疇，通過跟蹤調(diào)查、檢查評(píng)估等手段，形成硬約束，切實(shí)保障參保人權(quán)益，為合理診療、用藥、收費(fèi)筑牢數(shù)據(jù)根基。
“用標(biāo)+質(zhì)控”共治：從應(yīng)用到精進(jìn)深化標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用，釋放數(shù)據(jù)價(jià)值，需標(biāo)本兼治。一是基石作用長(zhǎng)效化。將標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用深度融入醫(yī)保全業(yè)務(wù)流程。實(shí)現(xiàn)“一網(wǎng)調(diào)用”“一碼通辦”“一單集成”。讓標(biāo)準(zhǔn)成為高質(zhì)量發(fā)展的穩(wěn)固基石，在使用中迭代優(yōu)化（常用常新）。二是協(xié)同共享破壁壘。以標(biāo)準(zhǔn)為通用語言，強(qiáng)力推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等領(lǐng)域數(shù)據(jù)共享與業(yè)務(wù)協(xié)同，拆除部門藩籬，實(shí)現(xiàn)深度融合與互聯(lián)互通，提升整體服務(wù)效能。三是數(shù)據(jù)賦能強(qiáng)監(jiān)管。開發(fā)先進(jìn)的數(shù)據(jù)分析模型與算法，提供醫(yī)保“智顯、智查、智析、智聯(lián)、智享”等數(shù)據(jù)應(yīng)用功能，驅(qū)動(dòng)醫(yī)保管理邁向精準(zhǔn)化、精細(xì)化。為基金監(jiān)管安裝智能“監(jiān)控器”與“防盜門”，支撐支付方式改革深化，賦能服務(wù)提質(zhì)增效。四是安全底線不可破。采用先進(jìn)的加密技術(shù)、防火墻技術(shù)、入侵檢測(cè)技術(shù)等，保障醫(yī)保數(shù)據(jù)的傳輸和存儲(chǔ)安全。利用區(qū)塊鏈技術(shù)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的不可篡改和可追溯，提高數(shù)據(jù)的可信度和安全性。
醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，是一條從無序到有序、從分散到統(tǒng)一、從基礎(chǔ)支撐到價(jià)值創(chuàng)造的躍升之路。隨著“三統(tǒng)一”的根基日益穩(wěn)固，“四統(tǒng)一”的路徑愈發(fā)明晰，“宣標(biāo)、對(duì)標(biāo)、達(dá)標(biāo)、用標(biāo)”的閉環(huán)日益暢通，一套科學(xué)、統(tǒng)一、先進(jìn)、適用的醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)體系正加速?gòu)乃{(lán)圖變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)。原標(biāo)題：標(biāo)準(zhǔn)領(lǐng)航數(shù)治賦能中國(guó)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化體系的創(chuàng)新與前行作者|嚴(yán)娟中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)
