醫保治理邁向科學化，十大省市先行探索藥物綜合價值評價新體系。

近日，國家醫療保障局辦公室印發《關于開展真實世界醫保綜合價值評價試點工作的通知》（醫保辦發〔2025〕15號），決定在北京市、海南省等11個省市開展真實世界醫保綜合價值評價試點工作。這項試點標志著我國醫保治理邁向一個新階段，將從“有沒有”轉向“好不好”，用真實世界數據為醫藥產品“精準畫像”。

01為何推出試點？醫保決策需要更科學的依據

當前，我國醫保目錄動態調整機制基本建立，但醫保決策仍面臨挑戰。藥品在上市前臨床試驗階段，研究環境相對理想化，患者群體也較為單一，難以完全反映藥物在實際臨床應用中的真實效果。

國家醫保局推出真實世界醫保綜合價值評價試點，旨在解決這一問題。通過收集和分析藥物在真實醫療環境下的使用數據，對藥物的臨床有效性、安全性、經濟性等進行全面評估，為醫保目錄調整、支付標準確定等決策提供更科學、更精準的依據。

這項試點是醫保系統學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想，推進醫保治理體系和治理能力現代化的重要內容，也是新形勢下推進醫保科學化、助推醫療醫藥高質量發展、更好服務“三醫”協同發展的必然要求。

02什么是真實世界醫保綜合價值評價？

真實世界醫保綜合價值評價，是基于真實世界研究和數據進行的醫藥產品綜合價值評估。它與傳統基于臨床試驗的評價方式形成互補，聚焦藥品在真實臨床應用后患者的實際臨床獲益和風險。

與傳統評價方式相比，真實世界評價具有以下特點：

數據來源更廣泛：不僅限于臨床試驗數據，還包括醫保結算數據、電子病歷、健康檔案等

評價維度更全面：從臨床有效性、安全性、經濟性、公平性、可及性、創新性、患者體驗等多維度進行評估

評價場景更豐富：涵蓋上市前后、準入前后、續約前后、立項前后等醫藥醫療全生命周期

試點工作將堅持四大原則：統一規范、數據賦能、全面綜合、實踐應用，逐步構建全國統一的評價體系。

03試點如何推進？三階段路線圖清晰

試點工作將分三個階段推進，確保穩步實施：

2025年底前為啟動階段，重點推進規范制定、數據治理和隊伍組建。試點地區將參與全國統一的技術路徑和標準規范編制，并重點治理本地區定點醫藥機構的臨床數據。

2026年進入實踐階段，各試點地區將建設本地數據庫，按藥品、耗材、醫療服務分領域承擔國家醫保局指定的評價任務，并選擇部分醫療機構作為監測哨點對評價結果進行驗證。

2027年進入應用階段，試點地區將優先應用評價研究成果作為醫保決策的支撐性證據。國家醫保局將遴選出工作開展好的地區作為可信評價點，常態化承擔相關任務。

這一循序漸進的工作安排，體現了穩中求進的工作思路，既給予地方探索空間，又確保全國整體推進的協調性。

04試點范圍涵蓋11省市，任務分工明確

本次試點范圍涵蓋11個省市，包括北京市、遼寧省、江蘇省、浙江省、福建省、廣東省、海南省、重慶市、四川省、陜西省、甘肅省。

每個試點地區都承擔了具體的任務分工：

北京市、江蘇省：重點開展藥品領域評價

廣東省、海南省：聚焦耗材領域評價

浙江省、四川省：側重醫療服務項目評價

其他地區根據實際情況承擔相應任務

這種分工安排充分考慮了各地區的優勢和特點，有助于形成可復制、可推廣的經驗。國家醫保局將對試點地區進行動態管理，建立有進有出的機制。

05試點意義深遠，影響多方利益相關者

真實世界醫保綜合價值評價試點的推出，具有深遠意義：

對患者而言，這意味著未來醫保目錄內的藥品和醫療服務將更加安全、有效、經濟實惠。通過真實世界評價，可以篩選出性價比更高的治療方案，提高醫保基金使用效率，最終惠及廣大患者。

對醫藥企業而言，這既是對創新能力的一次檢驗，也是發展機遇。那些真正具有臨床價值的產品，將通過真實世界數據獲得認可；而一些“偽創新”產品則可能被淘汰。

對醫療機構而言，參與真實世界研究有助于提升臨床科研水平，促進合理用藥和合理治療。醫保部門將對數據規范上傳的機構配置相關政策支持，形成正向激勵。

對醫保部門而言，這是推進醫保治理體系和治理能力現代化的重要舉措。通過建立科學的價值評價體系，可以提高醫保基金使用效率，實現從“被動付費”向“戰略購買”的轉變。

06結語：醫保治理邁向精準化新階段

真實世界醫保綜合價值評價試點的啟動，標志著我國醫保治理進入了一個新階段。這不僅是技術方法的創新，更是醫保管理理念的重大轉變。

隨著試點工作的深入推進，我們有望看到一個更加科學、精準、高效的醫保治理體系逐步形成。這將有助于推動醫藥行業高質量發展，提高醫保基金使用效率，最終讓廣大患者受益。

未來三年，這11個試點地區的探索實踐，將為全國醫保價值評價體系建設積累寶貴經驗。一項基于真實世界證據、更加科學透明的醫保決策機制正在路上，值得各方期待。來源|一要渝見