贛州市醫療保障局大余分局2022年認真貫徹落實習近平總書記對醫保工作的重要指示精神，堅持以人民為中心，努力構建以基本醫療保險為基礎、大病保險為補充、醫療救助做兜底的多層次醫療保障制度體系，織密大余百姓的醫療保障網，讓群眾有更多的獲得感、幸福感、安全感。現將贛州市醫療保障局大余分局2022年法治政府建設報告如下：
一、醫保基金行政執法監管工作
（一） 加強組織領導建設。成立局法制建設工作領導小組和局案件審理委員會。成立了由單位主要領導任組長，分管領導任副組長，各股室負責人和相關人員為成員的局法制建設工作領導小組和局案件審理委員會，明確工作職責和責任落實。
（二） 完善依法行政制度。完善法制審核、信息公開等各項依法行政制度，印發了《贛州市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則（試行）》、《贛州市進一步加強打擊詐騙醫保基金專項整治行動實施方案》，與大余縣公安局、大余縣衛健委制訂實施《進一步加強打擊詐騙醫保基金專項整治行動實施方案》等，結合市醫療保障信息平臺建設，有效推進了醫療保障智能監管系統的運行，做到智能監控機制機構組織、人員安排、日常監管三落實，確保了智能監控下發異常數據在規定時限內事件處理完成率100%有要求。
（三） 狠抓法治教育培訓。我局建立學法制度，堅持抓好法治培訓，有計劃有步驟地組織全體干部職工學習法律法規，營造良好的法治建設氛圍。執法人員均獲得了江西省人民政府法制辦公室制的《江西省行政執法證件》（醫療保障類），專門配備了行政執法記錄儀等設備，要求分局執法隊伍在執法過程中嚴格執法程序，嚴肅執法紀律，嚴謹執法形象。
（四） 拓寬普法宣傳渠道。積極開展“宣傳貫徹《醫療保障基金使用監督管理條例》加強基金監管”集中宣傳活動。全縣各定點醫藥機構同時開展了60多場次的《條例》知識培訓，組織了《條例》知識的有獎競答考試，全縣共1480人次參與《條例》知識有獎競答，合格率達到98%以上。轉發《條例》及視頻宣傳，對有條件的醫藥機構，在候診大廳播放宣傳動漫、電子顯示屏滾動播放宣傳標語或以標語橫幅。發放宣傳折頁1000余張、宣傳海報、舉報有獎廣告276余張、張貼宣傳標語海報2208張。
（五） 深化行政審批改革。分局堅持規范行政審批行為，對屬于本局辦理的審批事項，盡量簡化程序，承諾按時辦結，提高工作效率。為鞏固和深化“最多跑一次”改革，分局根據上級文件精神，放開大余縣所有具備住院收治能力的定點醫療機構住院就醫備案刷卡權限，保障參保群眾在贛州統籌地區內實現無障礙就醫。
（六） 打造法治化營商環境。我局堅持運用法治化方式，牽頭開展建設一流營商環境相關工作。圍繞政務氛圍、法治環境等工作任務。認真貫徹落實《中華人民共和國政府信息公開條例》，嚴格執行三審制度。進一步優化政務公開平臺建設，加強政務公開內容維護，加強“贛州市醫療保障局大余分局”微信公眾號政務新媒體建設。2021年主動公開政府信息578條。充分依托縣綜治辦、縣信訪辦、縣司法局工作平臺，為全縣經濟社會發展營造一個良好的法治環境。帶頭執行領導接訪制度，安排局班子領導參加縣接訪工作、信訪維穩工作，監督其他班子成員輪值接訪，促進涉及醫療保障工作的群眾信訪案件的分流辦理和包案落實。
（七） 優化信用體系建設。我局始終探索創新信用監管模式，約談了全縣各定點醫藥機構并簽定了《信用承諾書》。
擬定了《大余縣基本醫療保障社會義務監督員管理辦法》，聘請了四位醫療保障社會義務監督員。根據贛州市社會信用體系建設聯席會議辦公室《2021年度贛州市社會信用體系建設評估指標》要求，全縣各定點醫藥機構進行了信用體系的評分。
（八） 推進政務公開工作。我局根據江干區政務公開工作要點，落實專人全面推進政務公開各項工作。深化“最多跑一次”改革信息公開，公開統一規范的精細化權力清單、公共服務目錄和辦事指南。進一步拓寬異地就醫備案渠道，開通電話、微信公眾號、“贛服通”APP、“國家醫保服務平臺”APP等實現了“不見面”備案，按照“就醫地目錄、參保地政策、就醫地管理”的醫保政策享受待遇，共辦理跨地就醫備案1381人次，異地參保人員在我縣直接結算1961人次；擴大跨省定點醫院覆蓋范圍，已有9家定點醫療機構接入國家跨省異地就醫結算平臺；擴大不見面辦理事項范圍，實現網上辦，“掌上辦”“一門辦”“一網通辦”新格局，提高“一次辦成”新速度，讓數據多“跑路”，讓群眾少“跑腿”，人民群眾就醫看病的“痛點、難點”問題得到解決。
二、存在問題
我局基金行政執法監管工作建設工作雖然取得一定成效，但與相關要求標準仍存在一些差距：一是普法宣傳形式有待創新。普法形式較為單一，普法內容設計缺乏互動性和趣味性，普法效果有待提高；二是政務公開水平有待提升，政務信息推送需要更加及時規范。
三、下一步舉措
今后我局將繼續認真落實法治政府建設文件精神，針對新形勢不斷完善法治政府建設規章制度，提高全體干部職工依法行政水平，促進法治政府建設各項工作再上新臺階。
一是堅持依法行政，加強監管隊伍建設。以“法治政府”建設為中心，以國家《醫療保障基金使用監督管理條例》為武器，以省政府《深化醫療保障基金監管體系改革的實施方案》為抓手，在市垂管的有利體制下，堅持依法治理，依法行政，健全縣醫保基金監管隊伍，完善縣、鄉、村三級醫保基金監管體系，建立一支“公正執法、精確監督、規范管理、維護權益”的基金監管隊伍。
二是堅持數據支撐，提高基金監管水平。充分發揮省、市醫保信息平臺大數據的支撐作用，市局1+3+N監管體系引導作用，通過省市醫保實時監控數據，確定監管方向，加大醫保基金使用數據分析，及時鎖定違規行為、及時精準打擊。
三是堅持部門聯動，提高監管合力。建立由醫保、公安、衛健、市場監管等部門參加的打擊欺詐騙保聯動聯席機制，加強信息共享，加強行政處罰與黨紀處理、刑事處罰的銜接、加強聯合懲戒，實行“一案雙查、一案雙報”機制，對偽造編造就診記錄、住院病歷、騙取醫保基金等“三假” 違法行為進行重點打擊。加強醫保信用體系建設，將違法違規機構和個人信息及時錄入醫保信用系統，使其一處違法、處處受限，受到多部門聯合懲戒，形成監管合力。
四是堅持社會監督，加大警示教育力度。公開是最好的防腐劑，通過網站、微信公眾號等媒體發布違規信息，利用新聞媒體跟蹤報道執法過程，加強公示曝光和媒體宣傳力度，通過警示教育公示、強化社會監督；發揮醫保基金社會監督員作用，落實舉報投訴獎勵辦法，營造嚴管嚴控的社會氛圍；加大對觸碰警戒線的醫院、醫師藥師、參保人員的問詢問函，發揮“鳴槍示警”作用；加大對頻繁觸發預警紅線的醫療機構現場約談，堅持露頭就打，將事后處罰向事前提醒、事中詢問延伸，寓監管于服務；對整改不到位或存在重大違規嫌疑的定點醫藥機構，及時立案調查，嚴格依法查處。通過有效的監管措施，把醫療保障做成讓黨放心、政府放心、人民群眾滿意的民生工程、民心工程。
五是豐富普法宣傳內容形式。依托平臺，精心組織普法知識競賽等線上趣味知識競賽，對答題正確率高者設置小獎品，廣泛發動企業群眾積極參與，提高企業群眾對普法內容。
贛州市醫療保障局大余分局
2023年1月26日
