縣委全面依法治縣委員會：
2024年度，大余分局堅持以習近平總書記全面依法治國思想為指導，深入貫徹黨的二十屆三中全會精神，緊緊圍繞《縣委全面依法治縣委員會2024年工作要點》，全面落實縣委、縣政府依法行政的決策部署，落實加強法治建設相關要求，扎實開展法治建設各項工作，進一步提升了全縣大余醫療保障工作法治化水平。現將我分局2024年度法治政府建設情況報告如下：
一、主要舉措和成效
（一）加強組織領導，黨建引領法治建設。
一是主要領導為法治建設第一責任人。堅持法治建設與業務工作同部署、同落實，引導干部職工在謀劃推動實際工作時依法行政，研究和解決涉法問題，定期組織法治學習，開展法治宣傳，確保醫保法治建設工作扎實有效。二是持續組織黨組成員開展法治學習。圍繞習近平法治思想主題，營造黨組理論學習中心組系統學、支部黨組織“三會一課”全員學的政治學習氛圍，把“三會一課”、主題黨日等黨建活動融入法治學習內容。召開專題會議，研究支付方式改革、基金監管、醫保經辦服務等群眾關心的重點問題、社會關注的熱點問題、工作中的難點問題，為推進法治建設提供保障、創造條件，實現醫保行政工作法治化。
（二）加強法治學習，提高執法水平。
深入學習貫徹習近平總書記全面依法治國新理念新思想新戰略，定期召開會議，研究解決本局法治建設重大問題。嚴格落實領導干部尊法學法守法用法各項制度，依照全面建設法治機關的各項要求，學習習近平總書記關于全面依法治國的重要論述。組織全局干部職工學習《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國行政處罰法》《中華人民共和國行政強制法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等各項法律政策，了解和掌握全面推進依法治國的重大意義和總體要求，積極組織干部職工參加法律考試，強化全局普法氛圍，落實法治宣傳教育和法治重點工作。多措并舉提高法治宣傳效果，充分利用各類普法陣地、普法平臺、普法載體等，通過單位宣傳電子屏、現場普法宣傳、自學與集中學習等多種方式開展法治宣傳教育活動，努力提高法治思維和依法行政能力。
（三）聚焦基金安全，提升監管能力。
緊扣“安全規范用基金，守好群眾‘救命錢’”主題，持續當好醫保政策宣講員。根據市醫保局《2024年贛州市醫保基金監管集中宣傳月活動實施方案》要求，圍繞“基金監管同參與守好群眾‘救命錢’”主題大力開展宣專。（1）組織定點醫藥機構積極開展法規政策宣傳。各定點醫藥機構在醒目位置（如大廳顯示屏、游字等形式）進行醫保基金監管多形式宣傳，在各醫藥機構的微信公眾號、網站、大廳等平臺播放醫保違法違規警示教育片。（2）定點醫藥機構利用職工大會、晨會等開展《醫療保障基金使用監督管理條例》《國務院辦公廳關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》《最高人民法院最高人民檢察院公安部關于辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》《江西省醫療保障基金使用監督管理辦法》《江西省社會信用條例》《贛州市醫療保障基金信用管理辦法》等醫保基金監管和社會信用政策法規專題學習，共開展了129場次。（3）為加大宣傳效果，精心制作了醫保基金“十嚴禁”和“五不可”為內容的宣傳視頻；（4）發放宣傳材料、宣傳折頁1000余張。宣傳海報、舉報有獎廣告、宣傳標語海報200余張，全縣各定點醫藥機構制作游字宣傳欄、圖板條幅等80余條，宣傳視頻滾動播放1000余次。（5）組織了基金開放日活動暨基金監管社會監督員頒發聘書儀式，聘請了人大代表、政協委員、融媒體代表、大病承保保險公司代表、定點醫藥機構代表、參保群眾代表等6人為基金監管社會監管員。（6）4月下旬，分局在縣城中心廣場組織了“基金監管同參與守好群眾‘救命錢’”為主題的大型現場宣傳活動，宣傳現場超過700余人對醫保基金監管及醫保待遇享受等問題進行了咨詢。29日召開了大余縣村級衛生所（室）違規使用醫保基金集體約談會。召開了“基金監管同參與 守好群眾“救命錢””新聞發布會。（7）精心組織信用承諾活動。年初，在全縣定點醫藥機構簽訂醫保服務協議時一并簽訂了醫保“信用承諾書”，進一步提高了經辦機構、定點醫藥機構、參保單位和參保人員的法律意識、誠信意識，營造誠實守信的良好氛圍，推動醫保基金監管共建共治。
（四）加大執法力度，嚴守基金安全。
通過國家、省、市下發的疑似線索、基金智能監測數據、部門聯動相關數據分析、定點醫藥機構打擊騙保全覆蓋檢查，組織醫藥機構自查自糾、配合國家飛行檢查、市級交叉等形式，對定點醫藥機構進行了現場稽查。截至目前，共追回違規醫保基金317.1萬元，行政立案15起，行政處罰執行到位 61.1萬元，各定點醫藥機構自查自糾違規使用醫保基金162.5萬元，DIP拒付170.1萬元，駐院巡查外傷拒付110.7萬元。定點醫藥機構違法違規使用醫保基金的案例通過縣政務公開平臺、互聯網+監管信息平臺進行了曝光，曝光例數達60例。
1.積極配合市基金管理中心做好2023年度DIP清算和2024年上半年DIP疑似數據審核工作。4月上旬、8月下旬，按照市基金管理中心下達的審核工作要求，組織股室全體人員對疑似數據進行了逐條審核并上報市基金管理中心，圓滿完成了此項突擊工作任務，其中2023度DIP清算違規拒付82.4萬元，2024年上半年DIP違規拒付87.7萬元。
2.積極開展醫療保障領域打擊欺詐騙保專項整治自查自糾工作，全年共開展了兩次定點醫藥機構自查自糾工作。一是召開了全縣醫療保障領域打擊欺詐騙保專項整治自查自糾工作部署會，縣公安局、縣市場監管局、縣衛生健康委、市醫保局大余分局分別依據本部門工作職責對自查自糾工作做了詳細布置。二是組織全縣定點醫藥機構（含村級衛生所（室）負責人）召開了全縣醫療保障領域打擊欺詐騙保專項整治自查自糾工作推進會，會議通報了自查自糾情況，要求認真加快自查自糾。三是分局主要領導深入部分重點醫藥機構，督促醫藥機構負責人加大自查自糾力度，責任壓實到科室落實到人，把握此次自查自糾整改機會，強化理順醫藥機構管理機制。四是分局主要領導對基金使用量較大的醫藥機構主要負責人進行了集體提醒，要求醫藥機構珍惜機會，對照問題清單深挖細查，抓緊自查自糾，對自查出違規使用的醫保基金盡快退回醫保基金賬戶。在自查自糾工作中，全縣92家定點醫藥機構均進行了自查自糾，兩次自查自糾累計自查違規使用醫保基金162.5萬元，目前已退回79.5萬元，部分資金由于醫療機構經濟困難，已申請延期繳納。
3.積極配合市局交叉檢查組開展現場檢查工作。根據省、市局2024年醫療保障領域打擊欺詐騙保專項整治工作方案，股室選派了兩名業務骨干參加市交叉檢查組，認真配合市交叉檢查組對大余縣四家醫藥機構的現場檢查工作。對市局交叉檢查組查出的3家醫院違規使用的醫保基金問題，及時下達處理意見，共追回并上繳醫保基金賬戶58.3萬元，同時給以行政立案處理。
4.積極配合國家飛行檢查組開展稽核稽查工作。國家醫療保障基金飛行檢查組2024年9月19日至9月21日通過“四不兩直”方式，對我縣定點醫藥機構大余下壟醫院開展醫保基金飛行檢查，反饋該醫院存在松弛治療、作業療法、暗示治療、運動療法、腦電波及串換收費的一般違規問題，檢驗室存在無資質人員操作化驗問題的醫保管理問題。經我分局基金監管稽核人員核實，該醫院違規使用醫保基金241.5萬元。目前大余下壟醫院已將上述違規行為整改到位，違規基金通過退回和代扣已到位，按程序已行政立案處理。
5.開展突擊夜間檢查工作。10月24日，我分局采用了“四不兩直”直擊現場的檢查方式對大余縣總醫院及大余五福居醫院進行突擊夜查。突擊檢查過程中，采取隨機的方式對醫院住院病人身份逐一核實，并通過與患者和醫護人員的面對面交流核實病情。重點對是否存在掛床住院、低標住院、虛假住院、違規收費、不合理診療等違法違規問題及外傷住院患者具體致傷原因進行稽核確認，防止騙保情形發生。同時積極向住院病人及醫護人員宣傳《醫療保障基金使用監督管理條例》等相關政策法規，以警示廣大醫務人員和參保人自覺遵守醫療保障法律法規，共同維護醫保基金安全高效運行。對突擊夜查中所發現問題已要求醫院即時整改。
6.持續推進醫保基金“網格化”監管工作。每月初安排并發布醫保基金“網格化”監管重點事項，每月底將醫保基金“網格化”監管進展情況匯總并完成報表報送工作。1-12月份制定醫保基金“網格化”監管重點事項126項，收集進展情況匯總數據為：巡查定點醫療機構數219家，定點藥店77家，發現事件61件，已辦結事件61件，并每月按時完成報表報送工作。
（五）有條不紊，協調推進依法治縣、信用體系建設工作。
完成了縣行政執法協調監督等相關工作，制作了行政執法數據月報表、年報表相關數據并及時上報，對接了法制相關工作19次，完成了分局執法人員的法規培訓。
完成了信用體系建設工作。3月份組織了一次全縣定點醫藥機構參加的信用政策、法規、條例宣講會；通過大余縣公共信用信息平臺報送定點機構承諾數據信息99條，行政處罰數據信息5條。
二、特色亮點工作
（一）嚴格落實“誰執法誰普法”普法責任制
1.完善普法主體監督制度。按照普法責任制的要求，制定部門的普法計劃，明確普法任務和工作要求。按照“誰執法誰普法”的責任主體原則，充分發揮主導作用，及時跟進相關法律法規的重點宣傳。二是建立及落實普法責任清單。由業務股室認領普法內容，根據普法內容確定普法對象，制定具體措施，由分局法治建設工作領導小組對普法工作落實情況進行考核。
2.開展多元化普法活動。多維度全方位做好醫保基金安全宣傳，緊扣“安全規范用基金，守好人民‘看病錢’”活動主題，有序開展“部署＋實踐”“視覺＋聽覺”“線上+線下”“培訓+競賽”“宣傳+互動”“監管+約談”等活動措施，有力推動醫保基金監管宣傳走深走實，積極營造社會各界共同關注、支持、參與醫保基金安全使用和監管的良好環境。分局充分利用各醫保經辦窗口、各定點醫藥機構的電子屏幕滾動播放打擊欺詐騙保宣傳標語、舉報電話，印制并張貼海報200余張，發放宣傳折頁1000余張，制作打擊欺詐騙保特色宣傳小視頻1個，在11個鄉鎮廣播站循環播放打擊欺詐騙保方言順口溜，發放宣傳資料、普法課堂等多元化形式積極向廣大群眾宣傳相關法律法規，讓法律走到群眾身邊、走進群眾心里，教育引導干部群眾辦事依法、遇事找法、解決問題用法、化解矛盾靠法，努力使尊法學法守法用法在全社會蔚然成風。
（二）建立駐院巡查制度。一是在醫療機構建立有效的第三方意外傷害調查窗口，切實幫助核實不符合醫保報銷的醫療行為，有效維護醫保基金安全；二是在醫療機構建立駐院巡查窗口，更好地實地宣傳醫保政策，督促醫療機構規范使用醫保基金。
（三）壓實“網格化”監管，持續當好醫保基金監管員。優化了“網格”基金監管人員，壓實了監管責任。按照月初有目標、月中有督查、月底有結果，實現了稽核檢查全覆蓋。強化了部門聯動，持續當好醫保基金監管員。主動與縣衛健、市監等部門加強聯系，建立醫保、衛健、市監三部門聯席會議制度，強化部門聯動，形成監管合力。制定了進一步打擊欺詐騙保規范醫療機構診療行為整治行動實施方案，建立了工作聯絡人制度，構建“醫、患、管”三個環節同頻共振的綜合監管體制。
三、存在的問題及不足
1.在稽核檢查中，存在部分業務人員因專業不同對違規數據、行為的判斷存在差距，核查質量還不夠高。
2、社會齊抓共管水平有待提高。雖然通過政府網站、公眾號等渠道發布征集欺詐騙保行為線索的公告，但是參保群眾在維護自身利益、礙于情面等原因，不愿積極大膽舉報違規線索，形成社會齊抓共管的態勢任重道遠。
四、謀劃2025年工作
1.加強政策法規宣傳，提高醫務人員認識。持續加強醫保基金監管集中宣傳活動，積極與縣融媒體中心合作，梳理好往年查實的違法違規使用醫保基金案例，精心制作好醫保領域打擊欺詐騙保警示教育片。
2.持續加大打擊力度，深入推進專項行動。持續做好深化全縣醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作，組織開展好定點醫藥機構現場檢查全覆蓋、精神病醫院專項檢查等整治發現的問題，督促醫藥機構整改到位，對查出的違法違規使用的醫保基金，依法依規及時追回、處罰到位，對醫藥機構有欺詐騙保違法行為的線索及時移交紀檢監察、公安機關處理。完善縣、鄉、村三級醫保基金監管體系，建立一支“公正執法、精確監督、規范管理、維護權益”的基金監管隊伍。以大數據智能監管系統為基礎，加大醫保基金使用數據分析，及時鎖定次均費用高、住院人次多、診療行為亂的定點醫藥機構違規行為，精準打擊欺詐騙保行為，持續規范醫藥機構的診療、用藥和收費。
3.嚴格跟蹤整改落實，規范診療服務行為。嚴密跟進智能監測系統提示數據、群眾舉報投訴線索并核查處理整改到位，督促定點醫藥機構對智能監管發現的問題認真梳理，仔細分析，舉一反三，深入查找定點醫藥機構在醫保政策執行過程中存在的其他問題。認真研究整改措施與管理辦法，通報檢查發現的典型違規案例，嚴懲違規行為，對欺詐騙保行為形成震懾，杜絕問題的重復發生。
4.推廣醫保電子憑證及追溯碼應用。豐富醫保電子憑證場景應用，推行基于醫保電子憑證的醫保診間結算業務、電子處方應用及醫保移動支付，讓參保人在就醫流程中享受醫保電子憑證的便捷就醫體驗，真正實現讓信息“多跑路”，讓群眾“少跑腿”。持續跟進定點醫藥機構藥品耗材追溯碼信息采集與應用，按計劃完成醫保結算“無碼不掃、無碼不采、無碼不付”的工作目標。
贛州市醫療保障局大余分局
2025年 1月 8日
